境外 收款人 收款方名稱 收款方地址 收匯銀行 收匯賬號 國家或地區(qū) 境內(nèi)外機(jī)構(gòu)
是否關(guān)聯(lián)
合同或協(xié)議名稱 合同號碼 合同總金額（或支付標(biāo)準(zhǔn)） 幣種 已支付金額 幣種 本次支付項(xiàng)目 預(yù)計(jì)付匯日期 本次付匯金額 幣種 本次付匯折合人民幣金額 匯率
合同執(zhí)行期限
自 年 月 日至 年 月 日
本次付匯金額涉稅情況
已繳納營業(yè)稅 已繳納個(gè)人所得稅 已繳納增值稅 增值稅稅率 已繳納企業(yè)所得稅 應(yīng)納稅所得額 企業(yè)所得稅稅率 應(yīng)稅所得率
免予征稅 不予征稅□
申請人
聲明
我謹(jǐn)在此聲明：以上呈報(bào)事項(xiàng)準(zhǔn)確無誤，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
申請人簽字和蓋章： 申請日期： 年 月 日
主管稅務(wù)機(jī)關(guān)受理意見：
經(jīng)辦人： 受理日期： 年 月 日
